Nie wahaj się proponować zmian. Możesz komentować, uzupełniać, redagować każdy fragment dokumentu.
Wzór wniosku o zapewnienie dostosowań lub usprawnień w środowisku pracy cyfrowej
(dla małych jednostek sektora publicznego)
Poniższy wzór przedstawia przykładową treść wniosku. Do użytku praktycznego należy przygotować wniosek w dostępnym formacie cyfrowym.
1. Dane osoby składającej wniosek
Imię i nazwisko:
..................................................................
Stanowisko / funkcja:
..................................................................
Jednostka / dział / pracownia / sekcja:
..................................................................
Telefon / e-mail:
..................................................................
2. Krótki opis trudności lub bariery
(Co sprawia trudność? Nie wymagamy informacji medycznych.)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
3. Jak ta trudność wpływa na wykonywanie pracy?
(1–2 zdania wystarczą.)
........................................................................
........................................................................
4. Jakiego usprawnienia Pani/Pan potrzebuje?
(Można wybrać więcej niż jedno.)
Sprzęt / wyposażenie stanowiska:
- większy monitor
- regulacja wysokości / ustawienia
- ergonomiczna klawiatura / mysz
- inne: ..................................................
Oprogramowanie / technologie wspomagające:
- powiększalnik ekranu
- czytnik ekranu (np. NVDA)
- program rozpoznawania mowy
- inne: ..................................................
Zmiany w ustawieniach komputera lub aplikacji:
- większa czcionka
- zwiększony kontrast
- prostszy widok
- inne: ..................................................
Materiały i treści cyfrowe:
- dokument Word zamiast skanu PDF
- dostępna prezentacja
- transkrypcja / napisy
- inne: ..................................................
Organizacja pracy:
- praca zdalna (jeśli możliwe)
- elastyczne godziny
- zmiana sposobu komunikacji
- inne: ..................................................
5. Pilność sprawy
- standardowa
- pilna — utrudnia bieżącą pracę
Uzasadnienie (opcjonalnie):
........................................................................
........................................................................
6. Zgoda na kontakt
- Wyrażam zgodę na kontakt w celu omówienia sposobu dostosowania.
Data: .............................................
Podpis: ............................................
7. Wypełnia przełożony / wyznaczona osoba
Data przyjęcia wniosku:
.............................................
Uzgodnione działanie:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Odpowiedzialny za wdrożenie:
- informatyk / obsługa IT
- sekretariat / administracja
- kierownik jednostki
- inne: ..........................................
Termin realizacji:
.............................................
Adnotacje:
........................................................................
........................................................................