Wzór wniosku o zapewnienie dostosowań lub usprawnień w środowisku pracy cyfrowej

Wersja robocza

Jest to dokument roboczy, który w dowolnym momencie może zostać zmieniony, zastąpiony lub usunięty. Nie należy korzystać z tego opracowania jako czegoś innego niż dokumentu w trakcie opracowywania.
Nie wahaj się proponować zmian. Możesz komentować, uzupełniać, redagować każdy fragment dokumentu.

Data zgłoszenia: 3 listopada 2025 r., ostatnia aktualizacja: 20 lutego 2026 r.

A. Dane osoby składającej wniosek

1. Imię i nazwisko:
..................................................................

2. Stanowisko / funkcja:
..................................................................

3. Komórka organizacyjna / dział:
..................................................................

5. Dane kontaktowe:
Telefon: .................................................
E-mail służbowy: ..........................................
Preferowana forma kontaktu:

B. Opis trudności lub bariery

(Prosimy opisać, z czym występuje problem. Nie wymagamy informacji medycznych.)

........................................................................
........................................................................
........................................................................

C. Wpływ trudności na wykonywanie obowiązków

D. Oczekiwane usprawnienie lub efekt (opcjonalne)

E. Rodzaj potrzebnego dostosowania

E.1. Sprzęt i wyposażenie stanowiska

E.2. Oprogramowanie i technologie wspomagające

E.3. Konfiguracja systemu lub aplikacji

E.4. Treści cyfrowe i materiały

E.5. Organizacja pracy

F. Pilność / czas realizacji

Uzasadnienie pilności:
........................................................................
........................................................................

G. Zgody i oświadczenia

Data: ............................................
Podpis (odręczny lub cyfrowy): ........................................

H. Wypełnia osoba przyjmująca wniosek

Data przyjęcia: .............................................
Nr rejestru / sprawy: .........................................
Osoba przyjmująca: ............................................
Forma zgłoszenia:

I. Adnotacje działu IT (opcjonalnie)

Uwagi:
........................................................................
........................................................................

J. Adnotacje Koordynatora dostępności

Uwagi:
........................................................................
........................................................................

K. Decyzja kierownika jednostki

Uzasadnienie (w przypadku odmowy):
........................................................................
........................................................................

Data: .............................................
Podpis: ............................................

A. Dane osoby składającej wniosek​

B. Opis trudności lub bariery​

C. Wpływ trudności na wykonywanie obowiązków​

D. Oczekiwane usprawnienie lub efekt (opcjonalne)​

E. Rodzaj potrzebnego dostosowania​

E.1. Sprzęt i wyposażenie stanowiska​

E.2. Oprogramowanie i technologie wspomagające​

E.3. Konfiguracja systemu lub aplikacji​

E.4. Treści cyfrowe i materiały​

E.5. Organizacja pracy​

F. Pilność / czas realizacji​

G. Zgody i oświadczenia​

H. Wypełnia osoba przyjmująca wniosek​

I. Adnotacje działu IT (opcjonalnie)​

J. Adnotacje Koordynatora dostępności​

K. Decyzja kierownika jednostki​

L. Informacja o wdrożeniu usprawnienia​