Nie wahaj się proponować zmian. Możesz komentować, uzupełniać, redagować każdy fragment dokumentu.
Formularz wniosku o dostosowanie / racjonalne usprawnienie cyfrowe
Poniższy wzór przedstawia przykładową treść wniosku. Do użytku praktycznego należy przygotować wniosek w dostępnym formacie cyfrowym.
1. Dane wnioskodawcy
| Pole | Wypełnia wnioskodawca |
|---|---|
| Imię i nazwisko | ......................................................... |
| Stanowisko / dział | ......................................................... |
| Data złożenia wniosku | ......................................................... |
| Forma zatrudnienia | ☐ umowa o pracę ☐ współpraca B2B ☐ staż / praktyka ☐ inne: .................. |
| Kontakt (telefon / e-mail) | ......................................................... |
2. Opis napotkanych trudności
Proszę opisać, jakie bariery występują w korzystaniu z technologii lub treści cyfrowych:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Propozycja dostosowania lub usprawnienia (jeśli znana)
Proszę opisać, jakie zmiany lub narzędzia mogłyby ułatwić korzystanie z technologii / wykonywanie pracy:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Charakter zgłoszenia
☐ Trwała potrzeba dostosowania
☐ Tymczasowe usprawnienie (np. w trakcie rehabilitacji)
☐ Zgłoszenie techniczne / dostępnościowe dotyczące konkretnego systemu
5. Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego wniosku i realizacji dostosowania środowiska pracy cyfrowej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Podpis wnioskodawcy: ....................................................
Data: ....................................................
6. Część do wypełnienia przez dział kadr / Pełnomocnika ds. dostępności
| Pozycja | Opis |
|---|---|
| Data przyjęcia wniosku | .................................................... |
| Numer sprawy / rejestru | .................................................... |
| Osoba prowadząca | .................................................... |
| Zakres analizy / konsultacji | ☐ IT ☐ BHP / ergonomia ☐ przełożony ☐ zespół ds. dostępności |
| Decyzja | ☐ zatwierdzono ☐ odrzucono ☐ wymaga dalszej analizy |
| Opis podjętych działań / uzasadnienie | ........................................................................................................................................................................................................................................... |
| Termin wdrożenia | .................................................... |
| Osoba odpowiedzialna za wdrożenie | .................................................... |
7. Potwierdzenie realizacji dostosowania
| Pozycja | Opis |
|---|---|
| Data wdrożenia | .................................................... |
| Opis wdrożonego rozwiązania | ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| Ocena skuteczności (opinia pracownika) | ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| Podpis pracownika | .................................................... |
| Podpis przedstawiciela Działu kadr / IT | .................................................... |
Uwagi końcowe:
Wniosek należy przekazać do działu kadr lub pełnomocnika ds. dostępności (osobiście, mailowo lub przez dedykowany system zgłoszeń).
Czas rozpatrzenia wniosku – do 30 dni roboczych.